健康保険の用語解説

健康保険用語

か行

国民皆保険制度

すべての国民が何らかの公的医療保険に加入し、お互いの医療費を支え合う制度のことをいいます。

 

健康保険(医療保険)

すべての国民を公的医療保険で保障する社会保険制度のことをいいます。

(1)健康保険組合

単一の企業や同業同種の企業が加入します。

(2)全国健康保険(協会けんぽ と呼ばれています)

健康保険組合を持たない中小企業が加入します。

(3)共済組合等

公務員や私立学校の教職員等が加入します。

(4)船員保険

船員等が加入します。

(5)国民健康保険

自営業者や無職の人、学生等が加入します。 上記(1)~(4)の被保険者、被扶養者に該当しない人が加入します。

(6)後期高齢者医療制度

75歳以上の高齢者および65歳以上75歳未満で一定の障害があると認定された高齢者が加入します。

 

 給 付

 健康保険の給付は次の2種類があります。

(1)現物給付

病気やけがをしたときに、医療費の自己負担額(原則として3割)だけで医療そのものを受けられます。

(2)現金給付

病気で仕事を休んだときや出産、死亡などに各種の給付を現金で受けられます。

 

 健康保険被保険者証(保険証)

 健康保険に加入すると、健康保険被保険者証(保険証)が交付されます。医療機関にかかるとき、この保険証を窓口に提示することで、医療費の一部(原則として3割)を負担するだけで診療が受けらます。

 

高齢者

一般的には、65歳以上の人を高齢者といいます。健康保険上では、65~74歳までを前期高齢者、75歳以上を後期高齢者といいます。

 

高額療養費

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は健康保険から払い戻されます。自己負担限度額は所得などによって異なります。

 

さ行

社会保険

社会保険には、病気やケガに備える医療保険、(健康保険)、年をとったときや障害を負ったときなどに年金を支給する年金保険(国民年金、厚生年金)、仕事上の病気やケガに備える労災保険、失業に備える雇用保険、加齢に伴い介護が必要になったときの介護保険などがあります。

 

資格取得日

健康保険の被保険者としての資格を取得した日のことです。健康保険における資格取得日は、原則は被保険者が入社した日となります。

 

資格喪失日

健康保険の被保険者としての資格を喪失した日のことです。

健康保険における資格喪失日は、被保険者が退職または死亡した日の翌日、もしくは75歳になった当日(後期高齢者制度に加入)となります。

任意継続被保険者は、被保険者が就職した日または75歳になった日の当日、期間満了となった日・保険料を滞納した日・死亡した日の翌日に資格を喪失します。

なお、被保険者が資格を喪失すると、被扶養者である家族も資格を喪失します。

 

傷病手当金

被保険者が病気やケガの療養のために働くことができない場合に、収入の減少を補償する制度です。

連続して3日(待期期間といいます)を含む4日目からは1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3相当する額が支給されます。

支給期間は、同一の病気やケガについて、支給開始から最長1年6ヵ月です。

 

た行

 第三者行為

交通事故など第三者によってケガをさせられ、健康保険による給付を受けるときは、第三者行為による保険事故として、すみやかに、第三者行為による傷病届を提出しなければなりません。

 

適 用

健康保険で行う事業のうち、被保険者の資格の取得、喪失の確認、被扶養者の異動認定、保険証の交付、保険料の計算・徴収等に関する業務のことをいいます。

 

な行

任意継続被保険者

「任意継続被保険者」とは、退職後も最長2年間、退職前に加入していた健康保険の加入を続ける被保険者のことをいいます。

任意継続被保険者になるには、被保険者資格が喪失する前日までに、継続して2カ月以上の被保険者期間があり、資格喪失日の20日以内に申請する必要があります。

保険料については、在職時は事業主分が2分の1負担していましたが任意継続被保険者になると全額負担となります。

出産手当金および傷病手当金については、任意継続保険者が受給することはできません。

 

は行

被保険者

健康保険に加入している本人を被保険者といいます。

健康保険法で定められた事業所に働く人々は、本人の意思にかかわらず、だれもが被保険者として健康保険に加入することになっています。

※勤務時間が短い場合や勤務日数が少ない場合は加入しないこともあります。

 

被扶養者

被扶養者とは、被保険者に扶養されている75歳未満の家族をいいます。被扶養者に認定されると保険証が交付され、被保険者とほぼ同等の保険給付が受けられます。

 

標準報酬月額

健康保険では、被保険者の保険料や各種の現金給付などはその収入に応じて決められます。しかし、被保険者の収入は個人ごとに月によって違いますので、被保険者が事業主から受ける毎月の給料などの報酬の月額を区切りのよい幅で区分した標準報酬月額にあてはめて標準化し、これに基づいて保険料や給付の計算をします。この標準化された報酬を標準報酬月額といいます。

 

保険医療機関

申請により厚生労働大臣から保険医療機関の指定を受けて保険診療を行う医療機関をいいます。日本の場合ほとんどの医療機関が保険医療機関となっています。

 

保険給付

被保険者や被扶養者が病気やケガのため医療機関にかかった場合、治療に要する医療費を負担したり、病気療養や出産のために会社を休み、賃金が受けられないときに傷病手当金や出産手当金を支給したり、死亡した場合は埋葬料を支給することをいいます。

 

保険者

保険者とは、健康保険事業の運営主体のことをいいます。保険者には、健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合、市区町村などがあります。

 

保険診療

健康保険が適用される診療のことをいいます。保険診療であれば、保険証を提示することで自己負担額(原則として3割)のみで診療を受けられます。

 

保険外診療

健康保険が適用されない診療のことをいいます。保険外診療の場合、医療費は全額自己負担となります。

 

 

最後までお読みいただきありがとうございます。

最初のコメントをしよう

必須
ログイン