高額療養費制度では医療費が一定額を超えた時に払い戻される

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは高額な医療費を支払ったときに払戻しが受けられる制度のことです。
医療機関や薬局でかかった医療費の自己負担額が、同一月(月の初めから終わりまで)で一定の金額を超えた場合に、その超えた金額が払い戻しされる制度です。
高額療養費制度では、年齢や所得によって、ご本人が支払う医療費の上限が定められています。


全国健康保険協会より

 自己負担限度額

自己負担の上限額は、年齢や所得によって異なります。
毎月の限度額は、加入者の年齢が70歳以上と69歳まで異なり、さらにそれぞれの所得によっても異なります。そして、70歳以上の方には、外来だけの限度額もあります。

70歳以上の方(2020年8月現在)

適用区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
 外来・入院
(世帯)

 

 

現役並み 年収約1,160万円~

標準報酬月額83万円以上/

課税所得690万円以上

 252,600円+(医療費-842,000)×1%

年収約770万円~約1,160万円
標準報酬月額53万円以上/

課税所得380万円以上

 167,400円+(医療費-558,000)×1%

年収約370万円~約770万円
標準報酬月額28万円以上/

課税所得145万円以上

80,100円+(医療費-267,000)×1%

 年収156万~約370万円
標準報酬月額26万円以下/

課税所得145万円未満等

 18,000円
(年間上限14.4万円
  57,600円

  低所得者II(※1)  8,000円  24,600円
低所得者I(※2)    15,000円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です
厚生労働省HPから

69歳以下の方(2020年8月現在

適用区分 自己負担限度額

年収約1,160万円~

健保等:標準報酬月額83万円以上
国 保:旧ただし書き所得※901万円超

 252,600円+
(医療費-842,000)×1%

年収約約770~約1,160万円

健保等:標準報酬月額53万~79万円 
国 保:旧ただし書き所得※600万~901万円

167,400円+
(医療費-558,000)×1%

ウ 年収約370~約770万円

健保等:標準報酬月額28万~50万円
国 保:旧ただし書き所得※210万~600万円

80,100円+
(医療費-267,000)×1%

エ ~年収約370万円

健保等:標準報酬月額26万円以下
国 保:旧ただし書き所得※210万円以下

57,600円
 住民税非課税者  35,400円

※旧ただし書き所得
前年の収入総額から必要経費や給与所得控除、公的年金等控除及び住民税の基礎控除等を差し引いた額のこと
厚生労働省HPから

山田太郎さん 50歳 標準報酬月額36万円 自己負担額15万円

まず最初に医療費を求めます
15万円(自己負担)÷0.3(3割負担)= 50万円(医療費)

次に下表の自己負担限度額の計算式に当てはめて自己負担限度額を計算します。
80,100円+(500,000円-267,000円)×1% = 84,760円←自己負担限度額

15万円(自己負担額)-84,760円(自己負担限度額)=65,240円(高額療養費)

山田さんの場合、自己負担額15万円のうち、高額療養費制度を使うことで
65,240円負担が減ることになります。

適用区分 自己負担限度額

年収約370~約770万円

健保等:標準報酬月額28万~50万円
国 保:旧ただし書き所得※210万~600万円

80,100円+
(医療費-267,000)×1%

 

さらに負担を軽減する「多数回該当」と「世帯合算」という仕組み

多数回該当

直近の12ヵ月間に、高額療養費の支給を受けた月が3回ある場合(多数回該当の場合)は、4回目からは自己負担限度額が引き下げられるもので、さらに負担が軽減されます。
ただし、医療保険が変わった場合には高額療養費の支給を受けた回数を通算することはできません。(協会けんぽ加入で、転職などで管轄する都道府県支部が変わった場合は通算されます)

世帯合算

家族のそれぞれの自己負担は高額療養費の支給対象とはならなくても、同じ月に合算して自己負担限度額を超えていれば高額療養費の対象となります。
注意することが2つあります。
1. 同じ公的医療保険に加入している場合に限ります。
2. 70歳未満の場合は、それぞれの自己負担が21,000円を超えた場合のみ合算できます。

 

対象とならない医療費

あなたが支払ったすべての医療費が対象となるわけではありません。
保険が適用される診療だけが対象となります。では高額療養費の支給対象とされていないものを確認しておきましょう。

高額療養費の対象にならない医療費の例

•   入院中の食費
•   入院中の居住費
• 病院への交通費
•    特別室で入院したときの差額ベッド代
• 自由診療費
•    先進医療を受けたときに技術料

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